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医保改革大动作，即时结算登场

最近医疗保障领域可是迎来了一件大事！国家医保局大力推进基本医保基金即时结算改革，这一消息犹如一颗投入平静湖面的石子，在医疗行业激起千层浪。简单来说，这次改革就是要让医保报销的速度 “飞” 起来，实现医保基金与定点医疗机构之间快速、高效的结算。而这一改革对于医疗机构来说，那可是意义非凡，尤其是在资金周转方面，将会带来前所未有的积极影响。

旧模式之困：回款慢，压力大

在过去，医保结算的旧模式就像一条缓慢流淌的河流，给医疗机构带来了诸多困扰。从患者出院那刻起，医保报销的费用就像踏上了漫长的旅程，要经过层层审核、核对，少则 40 天，多则 60 天才能到医院账户 。这种漫长的回款周期，让医疗机构承担了巨大的资金垫付压力。

以一家规模较大的三甲医院为例，每天的门诊量和住院量都很大，患者使用医保结算的费用也相当可观。在传统结算模式下，医院每月需要先行垫付上千万元的医保费用。这就好比一个人背着沉重的包袱前行，每一步都异常艰难。这些垫付的资金原本可以用于医院购买先进的医疗设备，提升医疗服务水平，或者引进优秀的医学人才，加强学科建设。但现在，却被占用在医保结算的漫长等待中，导致医院资金调配灵活性极差。

还有一些基层医疗机构，本身资金储备就不充足，在面对医保回款慢的问题时，更是雪上加霜。为了维持日常运营，有的基层医院甚至不得不向银行贷款，支付高额的利息，进一步加重了经济负担。而且，回款不及时也影响了医院与药品供应商、医疗器械供应商的合作关系。供应商因为担心货款回收风险，可能会减少对医院的供货，或者提高供货价格，这又间接影响了医院的医疗服务质量和患者的就医体验。

即时结算：改革如何破局

面对旧模式的种种弊端，国家医保局果断出手，推进即时结算改革，那么这场改革究竟是如何破局的呢？

（一）改革目标与时间线

国家医保局为这次改革制定了清晰的目标与时间线。根据相关通知，2025 - 2026 年将是改革的关键时期。具体来说，2025 年全国 80% 左右统筹地区要基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算 。到了 2026 年，全国所有统筹地区都要实现这一目标。这就像是一场全国性的接力赛，每个统筹地区都在朝着即时结算的终点奋力奔跑。

（二）具体结算方式创新

为了实现这一目标，改革在结算方式上进行了大胆创新。一方面，优化传统结算方式，全力压缩月结算时长。以前从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过 30 个工作日，现在减少至 20 个工作日。在这 20 个工作日内，医保基金结算清单上传质控、对账、申报、智能审核、请款、拨付等一系列工作都要高效完成，审核后 5 个工作日内就必须完成拨付，大大提高了结算效率。

另一方面，推进逐笔申报拨付，提高拨付频次。以前是月批量申报拨付，现在提速至旬、周、日，甚至鼓励逐笔申报、逐笔按比例拨付。在原有月结算、年度清算流程基础上，增加拨付次数。这就好比把一大笔资金分成多次小额支付，让医疗机构能够更频繁地收到资金，加快资金的流转速度。

还有按月预拨，逐笔入组记账的方式。依据当年基金预算、往年月基金支出规模，医保部门按月提前拨付医保基金给定点医药机构。同时，逐笔按病种付费入组、记账，同步审核、扣款，绩效考核与年度清算挂钩。这种方式让医疗机构提前有了资金储备，在提供医疗服务时更加从容，也能更好地规划资金使用。

改革成效初显：多地数据说话

改革的成效已经开始在各地显现，许多地区通过积极落实即时结算改革，在医保基金拨付和医疗机构资金周转方面取得了显著成果。

安徽省走在了改革的前列，自 2025 年 1 月 1 日起，对定点医药机构住院费用医保基金补偿结算实行即时结算改革新模式。患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取患者的医保结算信息，自动按照医保基金支付金额的 60% 予以拨付。这一举措让医保基金拨付时限由通常 60 天左右压缩至 1 天 。以 2024 年全省住院医保基金支出额测算，将有 170 多亿元医保基金提前 2 - 3 个月支付给定点医院。这对于医疗机构来说，就像是一场及时雨，大大缓解了资金垫付压力，提高了资金使用效率。

海南省也不甘落后，依托全省医保基金统收统支优势，实现省级结算平台直接拨付全省医院医疗费用。2023 年启动医保基金省级统一结算支付后，建立起省医保中心直接与医院之间 “一对多” 的即时结算模式，医药机构的回款周期从 “一月一付” 加快到申报后 7 天支付。2024 年 12 月 1 日起，更是将支付给医药机构的预付资金拨款周期优化调整为最快于申报后的次日拨付 。据统计，医保基金省级统一支付和即时结算改革实施以来，海南省统一支付基本医疗保险费用 211.49 亿元，极大地缓解了医疗机构资金周转压力。

福建省厦门市同样成绩斐然，全市 2000 余家定点医药机构均已接入即时结算系统，全面实现医药机构及医保基金即时结算两个 “全覆盖” 。厦门采用 “日报、日审、日拨” 的形式，将基金拨付时限由过去的 30 个工作日压缩至最短 1 个工作日，实现 “数据线上跑，资金线下流”。仅用了 20 天就完成了即时结算流程梳理、方案制定与系统建设，为定点医药机构运行及时持续注入流动资金。

这些地区的成功实践，为其他地区提供了宝贵的经验和借鉴，也充分证明了即时结算改革在加速医疗机构资金周转方面的巨大潜力和积极作用。

多方共赢：除了医疗机构，还有谁受益？

国家医保局推进的即时结算改革，就像一场及时雨，润泽了医疗机构，解决了资金周转的难题。然而，这场改革的受益者可不止医疗机构，它还在多个方面产生了深远的影响，让患者和医药企业等多方都从中受益。

（一）患者就医体验提升

对于患者来说，即时结算改革带来的是实实在在的便利和更好的就医体验。在过去，医保报销流程繁琐，患者往往需要先垫付高额的医疗费用，然后再拿着各种票据去医保部门报销。这对于患者及其家庭来说，不仅是经济上的压力，更是精神上的负担。特别是对于一些患有重大疾病的患者，高昂的医疗费用可能会让家庭陷入困境。

即时结算改革后，患者在就医时只需支付个人自付部分，医保报销部分由医保基金与医疗机构直接结算 。这大大简化了报销流程，患者无需再为报销的事情奔波忙碌。以一位患有心脏病的患者为例，在改革前，他住院治疗需要先支付几万元的费用，出院后还要花费大量时间准备报销材料，等待报销的过程中，家庭的经济压力非常大。而改革后，他在出院时只需支付自付的几千元，医保报销的部分直接由医保基金和医院结算，这让他和家人能够更加专注于治疗和康复，大大减轻了经济和心理负担。

此外，即时结算还能让患者享受到更加高效的医疗服务。因为医疗机构资金周转加快，能够更好地保障医疗物资的供应，提高医疗服务的质量和效率。患者不用担心因为医院资金问题而影响治疗，就医更加安心、放心。

（二）医药企业发展助力

医药企业在医保结算中也扮演着重要角色，即时结算改革同样为它们带来了诸多好处。在传统结算模式下，医药企业面临着回款周期长的问题。从药品或医疗器械销售给医疗机构，到收到货款，往往需要数月甚至更长时间。这使得企业的资金周转困难，影响了企业的生产和研发投入。

而即时结算改革后，医保基金与医疗机构结算速度加快，医疗机构也能更快地向医药企业支付货款。这使得医药企业的回款周期大大缩短，资金能够更快地回流到企业。例如，一家生产医疗器械的企业，以前从产品交付到收到货款，平均需要 6 个月的时间，资金被大量占用，企业在扩大生产和研发新产品时都面临资金短缺的问题。改革后，货款结算周期缩短到 1 - 2 个月，企业有了更多的资金用于采购原材料、投入研发，生产规模不断扩大，产品创新能力也得到了提升。

回款加快还能让医药企业更好地管理供应链。企业可以更及时地支付供应商货款，与供应商建立更加稳定的合作关系，确保原材料的稳定供应。这有利于整个医药行业供应链的稳定和健康发展，促进行业的良性循环。

挑战与应对：改革路上的绊脚石

医保即时结算改革是一项意义深远的举措，它为医疗机构、患者和医药企业带来了诸多好处。然而，就像任何一项重大改革一样，它在推进过程中也面临着一系列挑战。

从技术层面来看，部分地方和定点医疗机构可能存在技术能力不足的问题。实现即时结算需要强大的信息技术系统支持，要能够与全国统一的医保信息平台进行实时对接。但一些基层医疗机构，尤其是经济欠发达地区的医疗机构，信息化建设相对滞后，设备老化，网络不稳定 。这些问题可能导致数据传输不畅、结算延迟等情况，影响即时结算的效果。例如，在一些偏远山区的卫生院，由于网络信号差，医保结算信息无法及时上传，导致结算工作无法顺利进行。

标准化问题也是改革面临的一大挑战。在全国范围内建立统一的医保信息平台，需要在政策、标准和流程上保持一致性。不同地区的医保政策存在一定差异，报销范围、报销比例等各不相同，这给统一标准带来了困难。而且，医疗机构的信息系统也不尽相同，数据格式、接口规范等缺乏统一标准，使得信息共享和系统对接变得复杂。比如，有的医院使用的是自行开发的信息系统，与医保信息平台的兼容性较差，需要进行大量的改造和调试工作。

资金风险也是不容忽视的问题。在医保基金即时结算过程中，如何有效控制资金的流动，防范医保欺诈等问题至关重要。随着结算速度的加快，不法分子可能会利用漏洞进行欺诈行为，如虚构医疗服务、虚报费用等。如果不能及时发现和防范这些风险，将会导致医保基金的损失，影响医保制度的可持续性。

面对这些挑战，国家和地方也采取了一系列应对措施。在技术能力提升方面，加大对基层医疗机构信息化建设的投入，升级信息系统，改善网络环境 。例如，一些地方政府出资为基层医疗机构配备新的电脑设备、服务器，优化网络带宽，确保医保结算信息能够快速、准确地传输。同时，组织开展技术培训，提高医疗机构工作人员的信息技术水平，使其能够熟练操作新系统。

为了解决标准化问题，国家医保局制定了统一的政策、标准和流程，推动各地医保政策的逐步统一。各地也积极开展医疗机构信息系统的标准化改造工作，按照统一的接口规范和数据格式进行调整，确保与医保信息平台的无缝对接。此外，建立数据质量监控机制，对上传的数据进行严格审核，保证数据的准确性和完整性。

在防范资金风险方面，加强医保基金监管力度，利用大数据、人工智能等技术手段，对医保结算数据进行实时监测和分析 。通过建立风险预警模型，及时发现异常数据和可疑行为，对涉嫌欺诈的案件进行调查处理。同时，完善医保基金管理制度，加强内部审计和监督，确保医保基金的安全使用。例如，一些地区医保部门与公安、卫健等部门建立联合执法机制，形成监管合力，严厉打击医保欺诈行为。

未来可期：医保结算的新蓝图

展望未来，医保即时结算改革有着广阔的发展空间和无限的潜力。随着科技的不断进步，新技术如区块链、人工智能等有望在医保结算中得到更广泛的应用。区块链技术以其去中心化、不可篡改等特性，能够进一步保障医保结算数据的安全和准确性，提高数据的可信度。人工智能则可以通过对海量医保结算数据的分析，实现智能审核、风险预警等功能，进一步提升医保基金监管的效率和精准度。

医保结算的效率和便捷性也将不断提升。或许在不久的将来，患者在就医过程中，医保结算将实现真正的 “无感支付”，无需再进行任何操作，医保报销部分就会自动完成结算。这不仅能进一步简化就医流程，还能为患者节省更多的时间和精力。

对于医疗行业的发展而言，医保即时结算改革是一场意义深远的变革。它将促进医疗机构不断优化内部管理，提高服务质量和效率，以适应新的结算模式。同时，也将推动医药企业加大研发投入，创新产品和服务，为患者提供更多更好的医疗选择。从宏观层面来看，医保即时结算改革将有助于构建更加公平、高效、可持续的医疗保障体系，提升全民健康水平，为实现健康中国战略目标奠定坚实的基础。